不为药占比下降“填空”，医疗服务价改与居民收入同频

　11月起，第七批药品集采陆续在各地落地。此次集采共有60种药品采购成功，中选药品平均降价48%。那么，集采降价究竟为医疗服务价格改革提供了多少空间？
 
福建三明医改的经验，就是通过集采降低药品等物料价格、成本，为调整劳务价格提供资源空间。2016年4月国务院印发26号文，将三明市在医疗服务价格改革方面的经验总结为：腾空间、调结构、保衔接。同年，由原国家卫生计生委等四部门发布的《推进医疗服务价格改革的意见》中据此提出了“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体要求，欲通过集采降价腾挪医疗服务价改的资源空间。
 
检查化验占比上升？
 
经查询广东省卫健委网站，《2021年广东省医疗卫生资源和医疗服务情况简报》及《2020年广东省医疗卫生资源和医疗服务情况简报》显示：
 
2021年，广东省公立医院医疗收入中，药品收入占26.9%、耗材收入占13.8%、检查化验收入占28.9%，技术劳务（挂号、诊察、护理、手术、治疗等项目）收入占28.7%。与2020年相比，药占比降低1.5个百分点，耗材占比提高0.2个百分点，检查化验占比提高1.2个百分点，技术性劳务占比下降0.2个百分点。
 
2020年，全省公立医院医疗收入中，药品收入占28.4%、耗材收入占13.6%、检查化验收入占27.7，技术劳务（护理、手术、治疗等）收入占29.0%。与2019年相比，医疗收入总量下降5.3%，药占比下降1.2个百分点，耗材占比上升1.1个百分点，检查化验占比上升0.9个百分点，技术性劳务占比下降0.5个百分点。
 
从上述数据可知，医疗收入中，药品占比逐年降低，检查化验占比逐年增加。
 
究其原因，一方面是集采降价与医疗服务价改不同步或者不同时；另一方面，对微观实际发生的诊疗行为没有直接有效的管控措施。因此，有医疗机构可能因为药品等物料集采降低收入时，将收入渠道转向未被有效管控的诊疗行为。
 
而技术劳务事关诊疗规范化，或者对其相关要求更加明确，在价格未调整前不会或无法在数量上做增量。且技术劳务边际成本基本不变，增加数量不会带来效率的提高。
 
制度层面如何设计？
 
针对上述情况，制度设计层面早已有所涉及。
 
2021年9月，由国家医保局、国家卫健委、国家发改委等八部门联合发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》中，更加具体详细地阐释了“一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额”所包含的内容。即价格调整的空间不再受药品等物料调整所约束，而是根据上述所包含的内容及相应的宏观数据（大数据），再依据各相关方的实际直接予以确定。对总量的增减不做预设，该降就降，该升就升。
 
其后，2022年7月，国家医保局办公室发布《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，明确提出，要“正确处理医疗服务价格和医药集中采购的关系”，即“明确医疗服务价格和药品耗材集中采购各自的功能定位，价格调整触发机制与药品耗材集中采购不直接挂钩，调整总量不直接平移置换”。
 
价改资源空间在哪？
 
既然价格调整触发机制与药品耗材集中采购不直接挂钩，那么，医疗服务价改的资源空间在哪里？《通知》中指出，要“使医疗服务价格调整的时机、节奏、规模与经济社会总体形势、政策取向、医保基金收支等基本面相适应。要在省级层面统一动态调整机制的具体规则，明确启动条件和约束条件，健全价格调整程序、规则、指标体系，避免各行其是”。
 
根据广东省公立医疗机构医疗服务价格动态调整启动和约束指标（试行）（2022年8月），启动指标之一是：本地区城乡居民收入增幅或社会平均工资增幅超过患者医疗费用增幅（广东省）。
 
浙江省《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见（征求意见稿）》（2021年8月）中，关于触发标准，满足以下条件之一的，可启动医疗服务价格动态调整：上年地区医疗收入增长率明显低于地区生产总值增长率（发生重大灾害、重大公共卫生事件等不可抗力因素导致的除外）；上年通过开展药品或医用耗材集中采购等腾出空间；上年通过规范诊疗行为导致药品、医用耗材、检查、检验收入占比明显下降；由于医疗服务价格因素导致上年DRG病组收费普遍偏高或偏低。